中国精神卫生服务:未来的挑战和计划
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admin
2020-08-28 16:09

精神卫生问题已成为严重的社会问题。中国精神卫生的发展尽管已有几十年的历史,公共精神卫生作为一个新的领域也已经有十几年的发展,但我们仍然面临很多的问题和挑战。

以下为加州大学洛杉矶分校的三位研究者的综述,详细阐述了中国精神卫生尤其是整合精神卫生服务发展的问题和挑战,原文近期发表于Health Policy and Planning。我们进行了编译整理,供大家参考。

精神障碍已成为全球健康问题重要的一部分。为缩小世界精神卫生服务的差距,世界卫生组织(WHO)提出了一个发展目标:到2020年,在社区层面提供综合的、整合的精神卫生和社会护理服务。

整合的精神卫生服务是提供照护、增加转诊、减少病耻感和改善治疗结局的有效途径。在美国,整合护理项目包含筛查、患者教育、患者自我管理、心理治疗、心理健康专家、临床治疗和依从性的监测及标准的随访工作。

中国的精神卫生改革从2004年中央转移地方支付严重精神障碍管理治疗项目(686项目)开始,到2013年5月《中国精神卫生法》的颁布实施,已取得了很多的进步。然而,严重精神障碍与常见精神障碍的治疗差距,严重精神障碍覆盖的有效性,政策不足,病耻感问题,人力资源不足,投入不足,共病问题,以及以住院为主的模式,都是当前中国精神卫生所要面临的问题。

整合的精神卫生服务模式应保证人们能接受到健康促进、疾病预防、诊断、治疗、疾病管理、康复和姑息治疗;并且,整合的精神卫生服务模式还应包含各部门之间以及各部门与患者的正式联系及信息交换。

研究者基于WHO框架确定精神疾病负担、精神卫生服务投入、精神卫生人力资源、精神卫生服务的管理和实施等内容。数据来自2000-2016年英文数据库,包括PubMed、Web of Science、Google、Google Scholar;中文数据库,包括知网、万方、社会科学数据库、百度学术搜索;灰色文献(grey literature),来自中国政府机构和相关组织的政策、报告和网页。

▲中国严重精神障碍患者中,有多少纳入了该项目?他们都是谁?(译者注:作者似乎对精神障碍系统中纳入患者的真实性表示怀疑)

▲该项目强调了严重精神障碍的社会风险,究竟减少了精神卫生的病耻感,还是进一步增加了病耻感?

686项目已经实施了十几年,但项目结果评价与初始项目设计不一致;研究者对这些数据的分析受到了限制——这些数据可能质量不好,也有可能是严谨的评价未获允许公开发表。

作者肯定了686项目对于建立一个成熟的、整合的以社区为基础的精神卫生体系所做出的努力,但也提示,服务范围、药物管理和随访服务的可行性是有局限性的。

为落实国家精神卫生规划(2015-2020),在686项目的基础上开展了国家精卫生综合管理试点项目,该项目的目标为:

以上几点并未涵盖所有的挑战,只是列出了几个最重要的部分。作者对以上几点进行了解读:

精确估计中国精神疾病负担、精神卫生服务需求及精神卫生服务能力具有重要意义。现有中国流行病学的数据可能存在方法学或统计学上的偏倚,对于省级或全国性流行病学调研的标准化及质控方法应加以重视。

(但译者认为,立足于中国经济和社会的现状下,大规模的流行病学调查尤其是对于精神障碍的流行病学调查是一项十分艰巨的任务。)

我国现在还缺少针对亚人群(如儿童青少年、老年人和少数民族等)的大样本流行病学数据。

此外,精神卫生信息的收集系统仅仅是686项目的信息收集,且仅针对六大类疾病,对于学术研究可能存在很大的问题,如综合程度不够、数据质量不足等。

文章提到了中国为增加精神卫生服务的可及性所做出的努力,包括政策要求综合医院建立精神科、每个区县至少有一名精神科医生等。

▲医疗提供者需额外接受精神卫生训练,以更好地识别及治疗躯体疾病与精神障碍的共病问题,并指导患者寻求专业治疗

▲精神卫生从业人员的学历较低:51%为本科学历,29%为专科学历,14%没有任何学历(译者认为,这很可能已经高估了实际情况)

作者列出了中国精神卫生法的规定:只有精神科医生才能对精神障碍做出诊断和治疗;心理治疗师只能在医疗机构内从事心理治疗;心理咨询师不能从事精神障碍的诊断和治疗。

如果一名心理治疗师身处没有精神科医生的机构中,独立执业作为心理治疗师仍然是个问题。心理咨询从业人员的培训和认证同样是一个问题。

此外,在中国提供精神卫生服务的社工很少。毕业生不能通过训练成为社工,即使接受了培训,也会因为缺少工作机会、低薪、专业耻感而不会从事精神卫生社工的工作。

作者指出,中国精神卫生服务的财政很低,根据WHO 2010年报告,可能为总体卫生预算的3-4%(译者曾预估,2017年精神卫生总花费约占总体卫生投入的6.4%)。

作者列出了中国精神卫生投入的组成,包括政府投入、医疗保险及自费三个部分。作者认为,政府投入虽有所增加,但仍远远不够;此外,保险报销比例不足,心理治疗、社区康复服务及预防上的支持也较为缺乏。

作者还提出了几个立足中国国情的问题,包括农村精神卫生、流动人口及病耻感和人权的问题。

▲为了更好地诊断和治疗精神障碍,以及扩充精神卫生队伍,应调整现有的专业实践范围和体系

▲增加经济和财政支持,在国家级项目及服务中将精神卫生服务扩展至非精神病性障碍人群

项目的监测和评价同样重要。作者在证据支持、能力建设、系统改革、财政支持和文化改变等方面提出了10点建议(略)。

译者:尽管本文未涉及中国医疗体制问题,如「以药养医」、药厂在多大程度上「绑架」了精神科医生手中的处方权等,但译者认为,本文可能是迄今为止探讨中国精神卫生的最全面的综述之一,有兴趣者可阅读原文,编译如有错漏之处敬请斧正。

译者为心理学硕士,在省级精神卫生中心、省级686项目办工作多年,对文章所探讨的精神卫生事业发展问题一直有思考。

文献索引: Di Liang ,Vickie M Mays, and Wei Chin Hwang . Integrated mental health services in China: challenges and planning for the future. Health Policy and Planning,33,2018,107-122. doi:10.1093/heapol/czx137

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